GHT : de la coopération à l’intégration territoriale

Dix ans après la création des groupements hospitaliers de territoire, une nouvelle circulaire vient en relancer la dynamique. En plaçant l’intégration territoriale, la mutualisation des fonctions et l’efficience médico-économique au cœur du pilotage, le ministère fait évoluer les GHT d’un outil de coopération à un véritable levier de recomposition hospitalière. Pour les cadres de santé, cette inflexion interroge autant l’organisation des soins que les compétences managériales attendues.

La circulaire n° DGOS/GOUV/2026/105 du 29 juillet 2026 s’inscrit dans un contexte hospitalier particulièrement tendu. D’un côté, les établissements publics de santé doivent faire face à des difficultés financières structurelles ; de l’autre, ils subissent des tensions durables sur les ressources médicales et paramédicales. Dans ce cadre, le texte entend relancer l’intégration des GHT à droit constant, en imposant à chaque groupement un autodiagnostic puis un plan d’actions de consolidation de l’offre publique.

Cette orientation marque un tournant.

Jusqu’ici, l’intégration des GHT reposait largement sur la dynamique locale, la volonté des acteurs et la maturité des coopérations existantes. Désormais, la circulaire introduit une logique plus normative : l’évaluation du degré d’intégration devient un objet de pilotage, de suivi et, surtout, de conditionnalité. Le dialogue stratégique ne se limite plus à l’établissement pris isolément, mais s’envisage à l’échelle du groupement, avec une attention particulière portée aux résultats, aux mutualisations et aux recompositions de filières.

Une logique d’efficience territoriale

Le texte s’organise autour d’une volonté claire : faire des GHT des espaces d’optimisation de l’offre publique. Les cinq axes retenus traduisent cette ambition. Le premier concerne la structuration des parcours et la gradation des soins. Il s’agit de réinterroger les périmètres de coopération, de mieux articuler le projet médico-soignant partagé avec l’offre réelle et de renforcer les outils favorisant l’accès aux soins de proximité. Consultations avancées, téléexpertise, bed management territorial ou recours aux infirmiers en pratique avancée sont ainsi présentés comme des leviers concrets.

Le deuxième axe porte sur le développement accéléré des équipes médicales de territoire. La circulaire reprend ici une logique de filières intégrées, en ciblant notamment les spécialités les plus sensibles : gériatrie, urgences, anesthésie-réanimation, gynécologie-obstétrique, imagerie, biologie et pharmacie. L’objectif est explicite : mieux répartir des compétences rares et éviter les ruptures de continuité liées à l’isolement des établissements.

Le troisième axe concerne les directions communes. La circulaire en fait un outil de structuration managériale appelé à se généraliser, notamment en cas de vacance de poste de chef d’établissement. Ce point est particulièrement significatif : il traduit la volonté de réduire les pilotages trop fragmentés au profit d’une unité de direction plus lisible, davantage compatible avec les exigences de coordination territoriale.

Mutualiser pour tenir

Le quatrième axe porte sur la mutualisation des fonctions médico-techniques et support. Ici encore, la circulaire va au-delà du simple encouragement. Chaque GHT est invité à étudier au moins une mutualisation médico-technique, notamment en biologie, imagerie ou pharmacie. S’ajoutent des exigences de convergence des systèmes d’information, de gestion commune des données, de coordination des achats et d’harmonisation des plans de formation.

Cette orientation répond à une réalité bien connue des établissements : face à la raréfaction des moyens, la dispersion des ressources devient difficilement soutenable. La mutualisation n’est donc pas seulement un choix de rationalisation ; elle devient une stratégie de survie organisationnelle. Toutefois, elle ne produit ses effets que si elle s’accompagne d’un travail fin de gouvernance, de clarification des responsabilités et d’adhésion des équipes.

Le cinquième axe, plus optionnel en apparence, concerne l’intégration financière et budgétaire. La circulaire incite les GHT à recourir aux régimes renforcés déjà prévus par le code de la santé publique : programme d’investissement unique, plan global de financement pluriannuel commun, CPOM unique et gestion mutualisée de la trésorerie. Là encore, le message est clair : l’intégration organisationnelle doit aller de pair avec une cohérence financière.

Un pilotage plus contraignant

L’un des apports majeurs du texte réside dans le rôle renforcé confié aux ARS. Les directeurs généraux d’agence sont invités à instaurer un dialogue stratégique annuel dédié à chaque GHT, à intégrer des critères d’intégration territoriale dans l’évaluation des directeurs d’établissement et à conditionner certaines aides financières aux engagements pris en matière d’efficience territoriale.

Ce glissement vers une logique de conditionnalité n’est pas neutre. S’il peut constituer un levier puissant pour accélérer l’intégration territoriale des GHT, il expose aussi les établissements à plusieurs risques. Le premier est celui d’une transformation essentiellement formelle, dans laquelle l’alignement sur les attentes ministérielles se traduirait par une accumulation d’instances, d’indicateurs et de documents sans véritable changement des pratiques. Le second tient à la fragilisation des équilibres internes, lorsque les mutualisations sont vécues comme des injonctions descendantes plutôt que comme le fruit d’une construction partagée. Dans des établissements déjà soumis à de fortes tensions budgétaires et RH, la contrainte peut alors produire davantage de crispations que de coopération, majorant les problématiques actuelles.

Pour les patients, l’enjeu est tout aussi important. La recherche d’efficience ne doit pas conduire à éloigner les prises en charge des réalités de proximité, ni à complexifier excessivement les parcours par une multiplication des sites, des interlocuteurs ou des logiques de transfert. Une organisation plus intégrée peut sans doute améliorer l’accès à certaines expertises rares, mais elle ne produit d’effets positifs que si elle s’accompagne d’une lisibilité suffisante pour les usagers, d’une continuité réelle des soins et d’une attention constante aux besoins du terrain. À défaut, le bénéfice attendu en matière de coordination pourrait être partiellement annulé par une perte de repères ou par un sentiment de distance accru.

Pour les professionnels, ce type de réforme comporte un risque accru de surcharge, de désengagement et de perte de sens si les évolutions organisationnelles ne sont pas suffisamment accompagnées. L’extension des coopérations inter établissements, les déplacements entre sites possible, l’harmonisation des procédures et la montée en puissance du reporting peuvent alourdir le quotidien des équipes, en particulier lorsqu’elles exercent déjà dans des contextes de forte tension. Le risque n’est pas seulement organisationnel : il est aussi humain. Il peut se traduire par un sentiment de dépossession, une moindre autonomie perçue, voire une souffrance au travail plus marquée lorsque les marges de discussion et d’appropriation locale restent limitées. Cette question est d’autant plus sensible auprès des nouvelles générations de professionnels, qui expriment souvent une attente plus forte d’équilibre, de sens, de souplesse organisationnelle et de reconnaissance concrète des conditions d’exercice.

Des effets directs pour les cadres

Pour les cadres de santé, cette circulaire n’est pas un texte lointain : elle redéfinit concrètement leur environnement d’action. Placé à l’interface entre l’établissement, le groupement et le territoire, le cadre de proximité doit désormais comprendre les logiques de mutualisation, en anticiper les effets sur les équipes et contribuer à la mise en œuvre des orientations stratégiques.

Sa fonction ne se limite plus à l’organisation interne d’un service. Elle suppose aussi d’inscrire l’activité dans des filières, de dialoguer avec d’autres structures, d’identifier les ressources mobilisables, de repérer les tensions et d’accompagner les ajustements nécessaires. La posture attendue devient ainsi plus territoriale, plus coopérative et plus systémique.

Cette évolution interroge directement la formation des futurs cadres de santé, notamment en IFCS. Les compétences attendues ne relèvent plus seulement du pilotage de proximité, mais également de la lecture des organisations territoriales, de la coordination inter établissements et de la conduite du changement dans des contextes de plus en plus complexes.

Une réforme sous tension

Reste que cette réforme porte en elle plusieurs tensions, à commencer par l’équilibre délicat entre intégration territoriale et maintien d’une proximité utile aux équipes comme aux usagers. Elle interroge aussi la capacité réelle des établissements à mutualiser sans fragiliser le sens du soin, ni éloigner les décisions des réalités de terrain. Enfin, elle suppose une mobilisation forte des ressources humaines : la constitution d’équipes médicales de territoire, la circulation des professionnels et l’harmonisation des fonctions support reposent sur une culture de coopération qui ne se décrète pas.

La réussite de la circulaire dépendra donc moins de l’affichage de ses objectifs que de la qualité de sa mise en œuvre locale. Le risque serait de produire des organisations plus intégrées sur le papier, mais peu transformées dans les pratiques. À l’inverse, si cette réforme s’accompagne d’un véritable travail d’appropriation, elle peut renforcer les coopérations, sécuriser les parcours et redonner du sens à l’action collective.

En définitive, cette circulaire ne se limite pas à réorganiser les GHT : elle modifie plus largement la manière de penser l’hôpital public. Elle consacre une logique de territoire, d’efficience et de responsabilité partagée. Pour les cadres de santé, elle ouvre ainsi un espace d’action à la fois exigeant et stratégique, au service d’une hospitalité publique plus coordonnée, plus lisible et plus cohérente.

N Renou

Bibliographie

• Agence nationale de la performance sanitaire et médico-sociale. (2026). Circulaire n° DGOS/GOUV/2026/105 du 29 juillet 2026 relative aux groupements hospitaliers de territoire. Disponible sur bulletins-officiels.social.gouv

• Code de la santé publique, art. L6132-1 à L6132-7. (2016). Groupements hospitaliers de territoire.

• Décret n° 2017-701 du 2 mai 2017 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités, fonctions et missions mentionnées à l’article L. 6132-3 du code de la santé publique, au sein des groupements hospitaliers de territoire. (2017). Journal officiel de la République française.

Cet article a été rédigé par l’auteur, avec l’appui de l’intelligence artificielle comme outil d’aide à la structuration et à la reformulation.