EIGS en Ehpad : la sécurité des résidents se construit dans l’organisation du travail
Synthèse opérationnelle à l'usage des cadres et coordonnateurs de soins
Dans un rapport adopté le 2 juillet 2026, la Haute Autorité de santé analyse 2 307 déclarations d’événements indésirables graves associés aux soins impliquant des Ehpad. Plus de la moitié ont été jugés évitables ou probablement évitables par les déclarants. Au-delà des chutes, des fausses routes et des conduites suicidaires, cette analyse met en évidence des fragilités de coordination, de formation et d’organisation. Pour les cadres de santé, l’enjeu est de transformer ces constats en apprentissages collectifs et en améliorations concrètes, avec le soutien de la gouvernance et des partenaires du parcours.
Introduction
Un repas, une mobilisation entre le lit et le fauteuil, une administration médicamenteuse, un retour d’hospitalisation : en Ehpad, la sécurité se joue dans des situations ordinaires, dont la répétition ne doit pas faire oublier la complexité. La vulnérabilité des résidents, la multiplicité des intervenants et les variations des ressources disponibles imposent une organisation capable d’anticiper les risques et de réagir aux changements de situation.
Le rapport de la Haute Autorité de santé (HAS, 2026) consacré aux événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les Ehpad apporte un éclairage sur ces enjeux. Son enseignement principal ne tient pas seulement à la gravité des événements recensés : il réside dans la place des défaillances d’organisation, des transmissions insuffisantes, des compétences mal soutenues et de la coordination incomplète.
Pour l’encadrement, cette analyse invite à dépasser une lecture centrée sur l’erreur du dernier professionnel intervenu. Elle conduit à interroger les conditions dans lesquelles les équipes travaillent, les protections dont elles disposent et la capacité de l’établissement à tirer des enseignements des événements. La question n’est plus seulement de savoir si une procédure existe, mais si les professionnels peuvent effectivement l’appliquer.
Des événements graves, mais des chiffres à contextualiser
L’étude de la HAS repose sur les déclarations complètes reçues entre le 1er mars 2017 et le 11 juin 2025. Parmi 4 433 déclarations initialement repérées, 2 307 ont été retenues après lecture intégrale et exclusion des situations hors champ, des doublons et des déclarations inexploitables. Ces dernières étaient au nombre de 747, notamment en raison d’informations très incomplètes ou d’une analyse insuffisante des causes profondes.
Les chutes constituent la première circonstance rapportée (Haute Autorité de santé. 2026), avec 48,2% des déclarations, devant les suicides et tentatives de suicide, à hauteur de 12,6%, et les fausses routes, qui représentent 11,1% du corpus. Un décès est mentionné dans 45% des déclarations. Les professionnels déclarants ont considéré 56,7% des événements comme évitables ou probablement évitables.
Ces résultats doivent être interprétés avec précaution. La HAS souligne l’importance de la sous-déclaration et l’absence de représentativité épidémiologique du corpus. Les proportions décrivent les événements déclarés et suffisamment documentés pour être analysés ; elles ne mesurent ni l’incidence nationale des accidents en Ehpad ni le risque individuel encouru par un résident. L’évitabilité correspond, quant à elle, à l’appréciation des déclarants
Cette limite n’enlève rien à l’intérêt du rapport. Elle en précise l’usage : comprendre les mécanismes des accidents et orienter les actions de prévention, plutôt que comparer les établissements ou établir un classement des risques à partir de fréquences nationales supposées.
Repères chiffrés
Résultat | Ce qu’il décrit |
2 307 déclarations analysées | Le corpus retenu par la HAS |
48,2% liées à des chutes | La première circonstance d’EIGS rapportée |
45% mentionnant un décès | Une conséquence parmi les événements graves déclarés |
56,7% jugés évitables ou probablement évitables | L’appréciation des professionnels déclarants |
48,9% avec une cause immédiate liée à l’organisation de la prise en charge | La première catégorie de causes immédiates retenue |
Source : HAS, 2026. Ces données ne sont pas généralisables à l’ensemble des événements survenus en Ehpad
La sécurité se joue dans les soins du quotidien
Les erreurs liées à l’organisation de la prise en charge constituent la cause immédiate principale de 1 128 événements, soit 48,9% du corpus. Elles comprennent notamment des défauts de surveillance, des retards ou défauts de prise en charge et des mesures préventives insuffisantes. Le rapport décrit également des erreurs d’évaluation clinique, des difficultés dans les soins et l’accompagnement, des erreurs médicamenteuses et des défaillances de matériel ou de locaux.
Ces constats montrent que la sécurité ne dépend pas uniquement de la maîtrise d’actes techniques. Elle repose aussi sur la fiabilité d’un ensemble de décisions et d’actions : identifier un risque, planifier une surveillance, transmettre une information, disposer du bon équipement et savoir à qui demander de l’aide.
Relier le risque identifié à une action réelle
La prévention des chutes illustre cette exigence. La HAS préconise une stratégie multifactorielle associant l’évaluation et la réévaluation du risque, l’adaptation de l’environnement, la révision des traitements susceptibles de favoriser une chute ou d’en aggraver les conséquences, l’activité physique, le chaussage et la disponibilité de dispositifs de mobilisation adaptés.
Pour le manager de proximité, l’enjeu n’est donc pas seulement de vérifier qu’une évaluation figure dans le dossier. Il est aussi de s’assurer qu’elle débouche sur des mesures connues de l’équipe, réalisables et réexaminées lorsque l’état du résident évolue. La traçabilité soutient la continuité des soins ; elle ne remplace pas leur mise en œuvre.
Considérer le repas comme un processus partagé
La gestion des fausses routes mobilise une chaîne d’acteurs plus large que les seuls soignants présents au moment du repas. Le rapport recommande d’évaluer le risque, de tracer les troubles de la déglutition et les textures prescrites, de transmettre ces informations aux professionnels et aux proches, puis de sécuriser la préparation, la distribution et la prise alimentaire. Il propose notamment de s’appuyer sur la terminologie standardisée IDDSI pour décrire les textures et l’épaississement des boissons.
L’analyse managériale peut ainsi porter sur l’ensemble du processus : comment la prescription est-elle transmise à la restauration ? Qui vérifie la concordance du plateau ? Comment l’information parvient-elle au remplaçant ou au proche qui apporte un aliment ? Une consigne pertinente peut perdre son efficacité si un seul de ces relais fait défaut.
Derrière l’erreur, une combinaison de fragilités
Le rapport distingue la cause immédiate, qui décrit ce qui a directement dysfonctionné, des causes profondes, qui éclairent les conditions ayant rendu l’événement possible. Les facteurs contributifs ont été analysés à partir de la grille ALARM utilisée dans les déclarations. Plusieurs catégories peuvent être identifiées pour un même événement : les pourcentages ne s’additionnent donc pas.
Les facteurs liés aux tâches à accomplir apparaissent dans 56,3% des déclarations, ceux liés à l’équipe dans 50%, ceux liés aux professionnels dans 48,7% et ceux liés à l’environnement de travail dans 44,3%. Les déclarants mentionnent notamment des procédures insuffisantes, des problèmes de communication, des difficultés de qualification ou de maintien des compétences, ainsi que des contraintes d’effectifs et d’équipements.
Ne pas s’arrêter à la vulnérabilité du résident
Des facteurs liés aux résidents sont cités dans 89,5% des déclarations : état de santé, antécédents, troubles cognitifs ou polymédication. Ils décrivent des vulnérabilités à prendre en compte, et non une responsabilité du résident dans l’accident. La HAS alerte d’ailleurs sur les analyses trop succinctes qui se limitent principalement à ces caractéristiques.
Pour l’encadrement, la question utile est celle de l’adaptation de l’organisation : quelles protections étaient prévues pour une personne dont les difficultés étaient connues ? Les informations disponibles ont-elles été utilisées ? Le plan d’accompagnement a-t-il été ajusté ?
Une situation révélatrice : l’erreur d’identité
Le rapport décrit l’administration de clozapine à la mauvaise résidente. Une aide-soignante, de retour de congé, demande à l’une de deux nouvelles résidentes si elle est bien la personne désignée. La réponse affirmative conduit à l’administration du médicament. La résidente présente ensuite des vomissements et une altération de la conscience, nécessitant une hospitalisation. L’analyse relève notamment les troubles neurocognitifs, la méconnaissance des nouvelles résidentes, l’absence de protocole et l’absence d’outil d’identification adapté aux difficultés de communication.
Cette situation montre les limites d’une réponse réduite à un rappel individuel de vigilance. Elle invite à revoir simultanément les modalités d’identification, les informations transmises après une absence et les moyens disponibles pour connaître les nouveaux résidents. La familiarité avec les personnes accompagnées ne peut tenir lieu, à elle seule, de dispositif de sécurité.
Des procédures écrites aux pratiques réellement possibles
Les problèmes de protocoles et de procédures sont mentionnés dans 811 déclarations. Il peut s’agir de documents absents, incomplets, non actualisés ou méconnus. Mais le rapport relève aussi des situations dans lesquelles des protocoles existaient et étaient connus sans être respectés.
L’existence d’une procédure ne permet donc pas, à elle seule, de conclure que le risque est maîtrisé. Pour le cadre, plusieurs questions se succèdent : le document est-il accessible ? Compréhensible ? Adapté au matériel disponible ? Applicable la nuit ? Compatible avec les tâches simultanément confiées aux professionnels ?
Sécuriser l’arrivée et le retour dans l’équipe
La HAS insiste sur l’adéquation entre les qualifications, les compétences et les missions confiées. Elle recommande des descriptions de poste précises, une évaluation des aptitudes et, si nécessaire, une adaptation immédiate à l’emploi ou une supervision dès la prise de fonction. Ces exigences concernent également les personnels non permanents.
Une traduction opérationnelle consiste à définir un accueil de sécurité centré sur les risques prioritaires : modalités d’alerte, résidents nécessitant une vigilance particulière, accès au dossier, règles d’identification, utilisation des équipements et personnes ressources. Cet accueil ne remplace pas une formation complète ; il évite de supposer qu’un professionnel qualifié connaît d’emblée l’organisation locale.
Le même raisonnement peut s’appliquer au retour après une absence prolongée : les résidents, les prescriptions, les équipements ou les consignes peuvent avoir changé.
Former sans faire de la formation une réponse unique
Les qualifications et compétences sont mises en cause dans 532 déclarations. Les difficultés concernent notamment les urgences vitales, les mobilisations, le risque suicidaire, les médicaments et l’identitovigilance. Le rapport décrit également le stress associé aux urgences, au sous-effectif ou à la méconnaissance de l’établissement.
La formation constitue un levier indispensable, mais elle ne corrige pas à elle seule l’absence d’un matériel adapté ou l’impossibilité de mobiliser un second professionnel. L’analyse doit donc distinguer ce qui relève d’un apprentissage, d’une supervision, d’un équipement ou d’un arbitrage organisationnel.
Les transmissions et les interfaces : une responsabilité partagée
Les difficultés de communication entre professionnels sont citées dans 695 déclarations, les transmissions et alertes dans 577, et les informations écrites dans 452. Elles concernent les relations internes à l’Ehpad comme les échanges avec les médecins, les pharmacies, les transporteurs et les établissements sanitaires. Certaines déclarations soulignent l’absence de temps dédié aux échanges.
La transmission apparaît ainsi comme un processus à organiser, et non comme une simple qualité personnelle. Elle suppose de déterminer les informations prioritaires, les destinataires, les supports et les modalités de prise en compte de l’alerte.
Préserver la continuité entre le jour et la nuit
Au moins une période de vulnérabilité est mentionnée dans 65,7% des événements analysés. La nuit, le week-end et les changements d’équipe font partie des périodes signalées. Ces données ne démontrent pas un sur-risque, faute de comparaison avec l’exposition aux soins, mais elles invitent à vérifier la robustesse de l’organisation lorsque les ressources habituelles ne sont pas disponibles.
Le cadre peut notamment interroger l’accessibilité des informations, la clarté des recours et la possibilité de demander un appui. Une procédure pensée uniquement pour une journée en effectif complet ne suffit pas à garantir la continuité de la sécurité.
Sécuriser les transferts dans les deux sens
La HAS préconise un dossier de liaison d’urgence constitué, actualisé et accessible 24 h/24 : dont le déploiement effectif reste encore très hétérogène. Elle souligne également la nécessité d’anticiper les sorties hospitalières, de transmettre une lettre de liaison complète, de tracer les échanges et de développer la conciliation médicamenteuse aux transitions.
Ces orientations concernent aussi les cadres hospitaliers. Préparer un retour en Ehpad implique de prendre en compte les conditions concrètes de poursuite du traitement et du suivi. La continuité ne peut reposer uniquement sur la remise d’un document : elle suppose que les informations nécessaires soient disponibles, comprises et utilisables par l’équipe qui prend le relais.
Le manager de proximité, un acteur central qui ne peut agir seul
Le rapport souligne la nécessité de l’engagement de la gouvernance et décrit des difficultés de recrutement, de fidélisation, d’encadrement, de formation et d’accès aux ressources médicales. Ses préconisations s’adressent à l’ensemble des acteurs concernés, et non au seul encadrement de proximité.
Le manager, coordinateur IDE peut organiser les échanges, repérer les écarts, soutenir les professionnels et contribuer au suivi des actions. Il ne décide cependant pas seul des effectifs, des investissements, de l’architecture ou de l’offre territoriale de soins.
Une démarche crédible doit donc articuler trois niveaux : les ajustements accessibles à l’équipe, les décisions qui relèvent de l’établissement et les coopérations à construire avec les partenaires. Rendre ces niveaux explicites évite de transformer chaque événement en injonction supplémentaire adressée à l’encadrement de terrain.
La même vigilance s’impose concernant les libertés des résidents. La HAS recommande de limiter la contention physique passive et de ne l’envisager qu’en dernier recours, après recherche d’alternatives et appréciation du bénéfice-risque. Elle rappelle également la place du projet de vie dans la prévention du suicide.
La sécurité ne peut donc être pensée uniquement comme la suppression des possibilités de déplacement ou de choix. Elle appelle des décisions individualisées, discutées et réévaluées. Sur ce point, cette conciliation exige un accompagnement managérial renforcé, particulièrement auprès des personnels non diplômés ou faisant fonction, pour qui l'évaluation du bénéfice-risque et la gestion des libertés d'aller et venir nécessitent des repères professionnels explicites.
Apprendre de l’événement, soutenir les personnes, vérifier les effets
La HAS met en garde contre les déclarations réalisées dans une logique seulement « comptable ». Elle recommande une analyse collective suffisamment précise, associant les professionnels concernés, y compris les personnels temporaires et les intervenants extérieurs. Elle souligne également l’importance d’un climat de confiance favorable au signalement.
L’enjeu est de rendre visible le lien entre la déclaration et l’amélioration. Une analyse utile ne se termine pas par la rédaction d’un compte rendu : elle débouche sur des actions identifiées, puis sur une vérification de leurs effets.
Informer le résident sans l’effacer derrière ses proches
Une information sur le dommage est mentionnée pour 29,8% des résidents et 81,5% des proches. Ces proportions doivent être interprétées avec prudence, car le rapport ne détaille pas suffisamment les circonstances pour expliquer tous les écarts. Elles rappellent néanmoins l’importance d’une information adaptée à la personne accompagnée, que la HAS présente comme une exigence éthique et légale.
L’encadrement peut contribuer à préparer cette annonce, à organiser les interlocuteurs et à assurer la continuité des informations. Les difficultés de communication du résident appellent une adaptation ; elles ne doivent pas conduire à écarter automatiquement sa participation.
Prévoir le soutien des équipes
Des conséquences pour les professionnels sont rapportées dans 48,9% des déclarations, presque toujours sur le plan psychologique. Des mesures de soutien sont mentionnées dans 45,2% des déclarations où cette information est renseignée. Le rapport préconise également d’anticiper un dispositif de postvention après un suicide, pour accompagner les proches, les résidents et les professionnels exposés.
L’absence de mention d’un soutien ne prouve pas qu’aucun accompagnement n’a existé. Elle invite cependant à rendre les ressources plus explicites. Le responsable de proximité ne doit pas être laissé seul face à cette dimension : l’écoute de proximité gagne à s’inscrire dans une réponse institutionnelle identifiable.
Évaluer autre chose que le nombre de déclarations
À partir des orientations du rapport, un suivi local peut porter sur la qualité des analyses, la réalisation des actions et l’évolution des pratiques. Quelques indicateurs ciblés peuvent être retenus : complétude des dossiers de liaison, réalisation de l’accueil de sécurité, concordance entre textures prescrites et repas servis, ou réévaluation des mesures après un événement.
Ces propositions ne constituent pas des indicateurs nationaux validés par la HAS. Elles illustrent un principe : mesurer la capacité à corriger un fonctionnement, plutôt que considérer le seul volume des signalements comme une preuve de performance.
Encadré — Boîte à outils du cadre : de l’événement à l’amélioration
Proposition opérationnelle élaborée à partir des orientations du rapport ; elle ne constitue pas un outil validé par la HAS.
Étape | Question de pilotage |
Sécuriser | Le résident est-il pris en charge et le danger immédiat maîtrisé ? |
Établir les faits | Que s’est-il passé, dans quel ordre et avec quelles informations disponibles au moment des décisions ? |
Associer les acteurs | Les professionnels de nuit, remplaçants et partenaires concernés participent-ils à l’analyse ? |
Comprendre | Quels facteurs ont rendu l’événement possible, au-delà de l’erreur directement visible ? |
Examiner les protections | Quelles barrières ont manqué, échoué ou permis de limiter les conséquences ? |
Informer et soutenir | Qui doit recevoir une information adaptée ou bénéficier d’un accompagnement ? |
Agir et vérifier | Pour chaque action, qui est responsable, quelle échéance est fixée et comment l’effet sera-t-il évalué ? |
Cette démarche prolonge les préconisations relatives à l’analyse collective, aux barrières de sécurité, à l’information et au soutien des personnes.
Conclusion
Le rapport de la HAS invite à déplacer le regard : derrière les chutes, les fausses routes, les erreurs médicamenteuses ou les retards de prise en charge, il faut examiner les conditions qui permettent aux professionnels de prévenir, de repérer et de récupérer les situations à risque. La sécurité repose sur des compétences, mais aussi sur des transmissions fiables, des équipements adaptés et des décisions institutionnelles cohérentes.
Pour les cadres de santé, IDE coordinateur, manager de proximité, l’enjeu n’est pas de garantir seuls l’absence d’accident. Il est de contribuer, avec la gouvernance et les partenaires, à une organisation dans laquelle les alertes sont entendues, les difficultés discutées et les actions correctives suivies. La valeur d’une déclaration se mesure alors moins à son enregistrement qu’à ce qu’elle permet de changer dans le travail quotidien.
N RENOU
Bibliographie —
Haute Autorité de santé. (2026). Analyse des déclarations d’évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes [Rapport]. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2026-09/dir1/spa_379_rapport_eigs_ehpad_vd.pdf
Cet article a été rédigé par l’auteur, avec l’appui de l’intelligence artificielle comme outil d’aide à la structuration et à la reformulation.
