Analyser les EIAS et les EIGS : un levier de leadership pour les cadres de santé

L’analyse des événements indésirables associés aux soins ne constitue pas seulement une exigence de certification ou de déclaration réglementaire. Elle est devenue un marqueur de maturité managériale, de culture juste et de qualité du pilotage des équipes soignantes. Dans ce champ, le cadre de santé occupe une place décisive : il ne se limite pas à transmettre une alerte ou à organiser une réunion de retour d’expérience, il crée les conditions permettant à l’événement d’être compris, partagé, transformé en apprentissage collectif et intégré dans l’amélioration des pratiques.

 Juillet 2026, la Haute Autorité de Santé (HAS) vient d’actualiser sa fiche pédagogique consacrée à l’évaluation de l’analyse des EIAS, dont les graves, en l’articulant très directement au référentiel de certification des établissements de santé 2027.

Le message est clair : un établissement n’est pas attendu seulement sur sa capacité à déclarer, mais sur sa capacité à faire vivre une démarche d’analyse, de transparence, d’accompagnement des professionnels et de suivi des actions correctrices. Pour les cadres, cette évolution confirme une évidence de terrain : la sécurité des soins se pilote autant par les personnes que par les procédures (Haute Autorité de santé. 2026).

Distinguer, déclarer, analyser

La première exigence est de bien distinguer les notions d’EIAS, d’EIGS, de presque accident et de dommage associé aux soins. La fiche HAS rappelle, ainsi, qu’un EIAS est tout événement défavorable, non lié à l’évolution naturelle de la maladie, survenant au cours de la prise en charge et susceptible d’avoir eu ou d’avoir des conséquences pour le patient. L’EIGS, lui, renvoie à une atteinte grave, avec décès, mise en jeu du pronostic vital ou déficit fonctionnel permanent probable, et répond en plus à des critères réglementaires précis de déclaration nationale.

Cette distinction n’est pas seulement théorique. Elle conditionne la qualité des remontées, la justesse de l’analyse et le respect des obligations de signalement.

Le décret n° 2016-1606 précise d’ailleurs une logique en deux temps : déclaration sans délai, puis analyse et retour d’expérience dans les trois mois.

Pour le cadre de santé, cela signifie qu’il convient à la fois de sécuriser le circuit interne de signalement et de veiller à ce que les équipes ne s’arrêtent pas au constat de l’incident.

Rôle du cadre dans la mise en œuvre du dispositif

Le cadre de santé est, là encore, un acteur de mise en mouvement. Nous sommes, à cet égard, l’acteur clé de la dynamique collective. La HAS attend de la gouvernance qu’elle soutienne une culture bienveillante, qu’elle organise des temps d’analyse collective, qu’elle évalue régulièrement la culture de sécurité et qu’elle rappelle aux professionnels leur devoir éthique et professionnel de déclaration, en lien avec le référentiel de certification 2027. Ce point est central : si l’équipe craint la sanction ou le jugement, la déclaration se tarit, et avec elle la possibilité d’apprendre, de s’améliorer.

Nous avons ici une responsabilité de proximité, pour l’établissement, l’équipe, le patient. Il nous revient de rendre la déclaration simple, visible et légitime, tout en rappelant qu’elle n’est pas une dénonciation, mais un acte professionnel de responsabilité. Il nous appartient aussi de soutenir les médecins, soignants et agents concernés dans l’analyse, d’éviter la solitude décisionnelle et d’ancrer les temps de retour d’expérience dans le fonctionnement ordinaire de l’unité. En pratique, un EIAS n’est pas “à traiter plus tard” : il doit être inscrit dans le quotidien du management.

Le document de la HAS souligne également l’importance de l’annonce au patient, de préférence dans les 24 heures et au plus tard dans les 15 jours, conformément à l’article L1142-4 du Code de la santé publique. Cette obligation suppose que nous soyons formés à une communication bienveillante, capables d’organiser la préparation de l’annonce, de mobiliser les professionnels concernés et de créer un climat propice à une communication claire, honnête et structurée. Sur ce point, notre rôle est souvent discret mais décisif : nous préparons l’équipe, cadrons le message et soutenons l’après-coup.

De l’analyse à l’action

L’un des apports majeurs du document HAS 2026 est de rappeler que l’analyse n’a de valeur que si elle produit des actions concrètes, suivies et évaluées.

L’objectif n’est pas de documenter l’incident pour l’archiver, mais de comprendre pourquoi il est survenu, ce qui a permis sa survenue, et quelles barrières peuvent être consolidées ou créées. Le guide méthodologique HAS « L’analyse des événements indésirables associés aux soins : mode d’emploi », mis à jour en 2026, renforce cette approche systémique et s’appuie sur la grille ALARM actualisée.

La version 2026 de la grille ALARM introduit une huitième catégorie dédiée aux systèmes d’information et à la technologie, ce qui est particulièrement pertinent à l’heure de la numérisation des soins et de la multiplication des interfaces. Cela nous ouvre un angle de travail important : erreurs de transmission, paramétrage des logiciels, dépendance aux outils numériques, logiques de double saisie, ruptures entre logiciels métiers. Autrement dit, l’analyse des EIAS devient aussi un moyen de travailler sur l’organisation réelle du soin, et pas seulement sur les comportements individuels.

Le document insiste sur la nécessité d’associer l’ensemble des acteurs intra et extra hospitaliers y compris le patient par son récit, concernés à l’analyse. C’est un point fort pour nous, car il permet de dépasser les silos et d’identifier les causes profondes situées dans les interfaces de parcours. Là encore, notre leadership consiste à faire tenir ensemble les points de vue, sans les opposer.

EIAS et management

La place du patient et des usagers

La fiche HAS rappelle que le patient doit être informé de l’événement, de ses conséquences prévisibles, des faits au fur et à mesure de leur consolidation, des actions correctives mises en œuvre ainsi que des voies de recours possibles. Cette exigence de transparence ne relève pas d’une simple formalité : De mon point de vue, elle s’inscrit dans une posture éthique essentielle et constitue l’un des fondements de la relation de confiance, tout en répondant à une obligation du Code de la santé publique. Par ailleurs, le recueil du récit du patient est présenté comme une ressource précieuse pour enrichir l’analyse et, parfois, éclairer des éléments que l’équipe n’avait pas identifiés.

Cela suppose de penser, pour tous les membres de l’équipe, l’usager non pas comme un destinataire passif, mais comme un partenaire de la qualité. La fiche prévoit d’ailleurs une implication des représentants des usagers dans les CDU, dans la compréhension des causes profondes et dans l’évaluation des plans d’action. Ce point est stratégique : l’amélioration continue gagne en crédibilité lorsqu’elle est partagée et discutée avec ceux qui vivent le soin de l’autre côté de la relation.

Soutenir les professionnels

L’EIAS ne concerne pas uniquement le patient. La fiche HAS rappelle en effet le rôle de la “second victim” : le professionnel impliqué peut être affecté sur les plans psychologique, émotionnel, personnel et professionnel, parfois de manière durable, ce qui est compréhensible. Culpabilité, anxiété, perte de confiance, comportements d’évitement, troubles du sommeil ou encore désengagement peuvent apparaître et justifient un accompagnement structuré. Cette dimension est essentielle à prendre en compte, car un professionnel en difficulté est aussi un professionnel davantage exposé au risque de récidive d’erreur.

La fiche recommande l’existence d’un parcours d’accompagnement, l’information de l’équipe, un entretien avec l’encadrement et l’orientation vers un pair formé ou un dispositif d’écoute. Nous avons ici un rôle de repérage, d’orientation et de régulation. En promouvant une culture juste et non punitive, nous évitons que l’analyse des erreurs se transforme en climat défensif. Nous contribuons ainsi à un management plus soutenant, plus durable, plus responsable et plus apaisé.

Une exigence de pilotage

L’un des intérêts majeurs de cette fiche est d’inscrire l’analyse des EIAS dans la gouvernance institutionnelle. Les actions d’amélioration doivent être intégrées au programme qualité-sécurité, évaluées, partagées en instance et diffusées aux équipes. Cette exigence concerne bien sûr les cadres, mais elle s’adresse également aux niveaux supérieurs de pilotage, tels que la DRH, la direction qualité, les cadres supérieurs de pôle et, plus largement, l’ensemble de la gouvernance. Le document attend également que les freins à la déclaration soient identifiés lorsque les remontées sont faibles, ce qui invite chacun à renforcer la confiance, la lisibilité des circuits et la rapidité du retour d’information.

Autrement dit, la qualité de la gestion des EIAS ne se mesure pas seulement au nombre de déclarations, mais à la capacité de l’organisation à apprendre. Un établissement qui déclare, analyse, corrige, évalue et communique démontre sa maturité. Un établissement qui s’enferme dans la sous-déclaration ou dans des analyses purement individuelles montre, au contraire, les limites de sa culture sécurité.

Boîte à outils du cadre

• Vérifier que chaque EIAS fait l’objet d’une déclaration interne rapide.

• Identifier sans délai les EIGS relevant d’une déclaration nationale.

• Organiser un temps d’analyse avec les professionnels concernés, sans recherche de culpabilité.

• Utiliser une méthode structurée d’analyse et une grille de causes profondes.

• Intégrer le récit du patient à l’analyse lorsque cela est possible.

• Préparer l’annonce du dommage avec l’équipe, dans un cadre formé.

• Formaliser des actions correctrices avec responsable, échéance et indicateur.

• Suivre l’efficacité des mesures dans le temps.

• Partager les enseignements en réunion d’équipe, en CDU et en instance.

• Repérer les professionnels impactés et activer le dispositif d’accompagnement.

• Travailler les interfaces de parcours avec les partenaires du territoire.

• Relancer la déclaration en cas de faible remontée d’événements.

  
  

Pour conclure

L’analyse des EIAS et des EIGS ne doit pas être réduite à une simple formalité de conformité. Elle constitue un véritable acte de management, de sécurité et de confiance, au service des patients comme des équipes. En donnant aux établissements un cadre clair — déclarer, informer, analyser, agir, évaluer et partager — la fiche HAS 2026 rappelle que la qualité des soins repose autant sur la rigueur des processus que sur la capacité collective à apprendre des situations indésirables.

Pour les cadres de santé, cette dynamique invite à conjuguer exigence réglementaire, culture juste et accompagnement des professionnels, afin que chaque événement devienne une occasion de progrès. Elle ouvre également une réflexion plus large sur la certification et l’engagement des professionnels, notamment ceux soumis à une obligation d’inscription ou de certification par un ordre professionnel (Arrêté du 26 février 2026 relatif aux référentiels de certification périodique des professions de santé relevant d'un ordre professionnel).

Dans cette perspective, l’analyse des événements indésirables peut aussi contribuer à renforcer la réflexion éthique, la traçabilité des pratiques, des preuves et le développement continu des compétences, au bénéfice de la sécurité des soins et de la qualité du service rendu au patient et aux professionnels.

N Renou

 GLOSSAIRE :  

EIAS : tout événement défavorable lié à la prise en charge, qui a entraîné ou aurait pu entraîner un dommage pour le patient.

EIGS : EIAS avec gravité, c’est-à-dire décès, mise en jeu du pronostic vital ou déficit fonctionnel permanent probable, parfois avec anomalie ou malformation congénitale.

Références

·         Haute Autorité de santé. (2026, juillet). L’évaluation de l’analyse des événements indésirables associés aux soins, dont les graves.

·         Haute Autorité de santé. (2026). L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi.

·         Haute Autorité de santé. (Mars 2026). Grille ALARM : disponible sur : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1215806/fr/grille-alarmhas-sante

·         Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins. (2016). Journal officiel de la République française.

·         Code de la santé publique, article L1142-4, sur Légifrance : disponible sur https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000041721139

Cet article a été rédigé par l’auteur, avec l’appui de l’intelligence artificielle comme outil d’aide à la structuration et à la reformulation.

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